Раздел: Рецепты здоровья и красоты

Осложнения холецистэктомии и вмешательств на протоках

ВЛХЭ - самая частая видеолапароскопическая операция, средние публикуемые цифры осложнений от одного до пяти процентов, "больших" осложнений 0.3-2%. Существует ряд классификаций осложнений ВЛХЭ, равно как и причин их возникновения. С нашей точки зрения, самой частой причиной осложнений становятся переоценка хирургом возможностей метода в его исполнении и желание непременно закончить операцию лапароскопически.

Кровотечение при ВЛХЭ возникает при повреждениях пузырной артерии или из печеночного ложа желчного пузыря. Помимо угрозы массивной кровопотери, кровотечения из пузырной артерии опасны дополнительной травмой желчных протоков при попытке остановки кровотечения в условиях недостаточной экспозиции. Опытный хирург в большинстве случаев справляется с кровотечением из пузырной артерии без перехода на лапаротомию. Начинающим хирургам, а также при неудачных попытках гемостаза рекомендуем без колебаний выполнять лапаротомию.

Повреждение полых органов при ВЛХЭ возможно. Их причиной чаще всего бывают выраженный спаечный процесс и несоблюдение правил коагуляции и визуального контроля введения инструментов в зону операции. Наибольшую опасность представляют "просмотренные" повреждения. В случае своевременного обнаружения ранения полого органа ушивание дефекта эндоскопически, как правило, не вызывает затруднений.

Самым серьезным осложнением ВЛХЭ является травма внепеченочных желчных протоков. Утверждение о том, что при ВЛХЭ частота повреждений внепеченочных желчных путей в 2-10 раз больше, чем при традиционном оперировании, стало общепринятым. Правда, некоторые исследователи сообщают об одинаковой частоте повреждений внепеченочных желчных путей при ТХЭ и ВЛХЭ. Истинное положение дел требует дальнейших рандомизированных проспективных мультицентрических исследований на основе принципов доказательной медицины.

Есть достаточно четкая корреляция между числом выполненных операции и частотой травм внепеченочных желчных путей. Это свидетельствует о недостаточном контроле подприготовленки хирургов к ВЛХЭ и неистребимой практике обучения на собственных ошибках пересечения чужого желчного протока.

Отсутствие возможности мануальной ревизии выделяемых структур, многочисленные анатомические варианты желчных путей и сосудов, стремление к быстрому оперированию, пересечение трубчатых структур до их полной идентификации - далеко не полный перечень причин серьезных осложнений. Их можно условно разделить на 3 группы:
- "опасная анатомия" - разнообразие анатомических вариантов строения внепеченочных желчных путей;
- опасные патологические изменения - острый холецистит, склероатрофический желчный пузырь, синдром Мириззи, цирроз печени, воспалительные заболевания двенадцатиперстной кишки и т.п.;
- "опасная хирургия" - незнание (несоблюдение) основных принципов и приемов оперирования, грубые манипуляции, неадекватная экспозиция, остановка кровотечения вслепую и т.д.

Профилактика интраоперационных повреждений общего желчного протока является самой важной задачей лапароскопической хирургии.

"Опасную анатомию" можно нивелировать знанием возможных вариантов, расширением показаний к дооперационной эндоскопической ретроградной холангиопанкреатикографии (ЭРХПГ), использованием интраоперационной холангиографии или интраоперационного УЗИ.

Опасные патологические изменения требуют помнить о противопоказаниях к ВЛХЭ, использовать другие методы операции, тщательно соблюдать правила препаровки тканей. Очень важна уточненная дооперационная диагностика в сложных клинических ситуациях.

Наконец, предотвращение "опасной хирургии" - соблюдение принципов и правил оперирования - не нуждается в обсуждении. Это тщательный контроль качества выполнения операций и совершенствование процесса обучения.

Приятного Вам аппетита!