Посттравматические внутричерепные гематомы

Посттравматические внутричерепные гематомы в зависимости от сроков их клинического проявления подразделяют на острые - проявляющиеся в течение первых 2-3 суток с момента травмы; подострые - проявляющиеся в течение 3-х недель после травмы; хронические - проявляющиеся позднее 3-х недель после травмы. В плане дифференциальной диагностики с ишемическим инсультом наибольшее значение имеют острые и, в меньшей степени, подострые гематомы вследствие закрытых черепно-мозговых травм. Время с момента травмы до появления общемозговой симптоматики или неврологического дефицита именуется "светлым промежутком". В этот период состояние пострадавших оказывается внешне благополучным, и при неврологическом обследовании не выявляется какой-либо патологии.

Посттравматические внутричерепные гематомы могут развиваться даже после относительно нетяжелых черепно-мозговых травм, при отсутствии переломов костей черепа. Чаще они возникают у мужчин пожилого и старческого возраста, а также у лиц с хроническим алкоголизмом, подверженных повышенному риску травматизации. Трудность диагностики гематом обусловлена тем, что пострадавшие часто не придают значения недавно перенесенным "легким" травмам, не помнят о них, а иногда сознательно скрывают факт травмы.

По локализации посттравматические внутричерепные гематомы подразделяют на внутримозговые, эпидуральные и субдуральные. Длительность "светлого промежутка" чрезвычайно вариабельна и зависит в каждом конкретном случае от локализации источника кровотечения, а при внутримозговых гематомах - от темпа развития перифокального отека.

Внутримозговые гематомы относятся к острым. Характеризуются наиболее коротким "светлым промежутком", вслед за которым быстро появляются и неуклонно прогрессируют спутанность сознания, заторможенность, элементы делирия, которые сменяются угнетением сознания, на фоне которого появляются грубые симптомы выпадения, обусловленные увеличением объема гематомы, перифокальным кальным отеком, постепенно формирующейся дислокацией пораженного полушария, а затем синдромом верхнего вклинения. Внутримозговые посттравматические гематомы путем КТ необходим дифференцировать от спонтанных (кровоизлияние в мозг) и быстро прогрессирующих, тяжело протекающих вариантов ишемического инсульта ЯМР или ангиографии. В зависимости от конкретной клинической ситуации совместно с нейрохирургом решается вопрос о консервативном или хирургическом лечении.

Эпидуральные гематомы протекают в двух вариантах. В 2/3 случаев они носят острый характер - в ближайшие часы после травмы наступает угнетение сознания (оглушение, сопор), вслед за которым выявляется короткий "светлый промежуток", но вскоре вновь наблюдается угнетение сознания, на фоне которого выявляется очаговая симптоматика. Этот вариант эпидуральных гематом обычно не вызывает серьезных диагностических трудностей, ибо, как правило, при нем имеются указания на недавно перенесенную черепно-мозговую травму. Второй вариант - подострое течение эпидуральных гематом. При нем часто возникают дифференциально-диагностические трудности. Постепенное появление оглушения, дезориентировки, а затем очаговых симптомов напоминает развитие ишемического инсульта. При наиболее частой локализации гематом в височно-теменной области определенное дифференциально-диагностическое значение имеет более быстрое, чем при ишемическом инсульте, формирование синдрома вклинения височной доли в вырезку мозжечкового намета. Этот синдром выражается мидриазом на стороне патологического очага, утратой реакции зрачка на свет при одновременном появлении признаков пирамидной недостаточности на противоположной стороне. Позднее выявляется мидриаз на стороне, противоположной патологическому очагу. Одновременно могут развиваться джексоновские припадки.

Эпидуральные гематомы, локализующиеся в лобной области, могут длительное время манифестировать психическими нарушениями и атаксией. Гематомы в теменной области, располагающиеся вблизи от верхнего сагиттального синуса, вызывая резкое повышение внутричерепного давления и сдавливая расположенные парасагиттально участки передней центральной извилины, проявляются постепенно нарастающим нижним парапарезом (трипарезом, тетрапарезом), а также судорожными припадками. Возникновение такого рода симптоматики заставляет дифференцировать гематому от ишемического поражения в зоне конечных ветвей передней мозговой артерии.

Субдуральные гематомы - скопление крови в пространстве, ограниченном твердой мозговой и арахноидальной оболочкой. Встречаются в 3-4 раза чаще, чем эпидуральные гематомы.

Острые субдуральные гематомы, развивающиеся непосредственно После черепно-мозговой травмы, в ряде случаев трудно отличимы от кровоизлияний в мозг.

Дифференцировать с ишемическим инсультом приходится главным образом подострые субдуральные гематомы. Возникая вследствие разрыва артерий или вен, они обычно имеют "плащеоб-разную" форму, отличаясь этим от эпидуральных гематом, напоминающих по форме головку гриба.

У пожилых людей и стариков вследствие возрастной атрофии вещества мозга и, соответственно, увеличения объема субарахнои-дальных пространств симптомы субдуральных гематом проявляются медленнее, чем у молодых людей, перенесших черепно-мозговую травму. Как правило, достаточно длительный "светлый промежуток" является одной из наиболее частых диагностических ошибок в случаях развития субдуральных гематом у лиц пожилого и старческого возраста. У этих категорий больных субдуральные гематомы ошибочно расцениваются как медленно развивающийся ишемичес-кий инсульт, что часто сопряжено с катастрофическими последствиями из-за того, что не предпринимается оперативных вмешательств с целью эвакуации гематомы.

Клиника субдуральных гематом характеризуется постепенно усиливающимися головными болями, спутанностью сознания, аспонтан-ностью, нарастающими нарушениями двигательных и речевых функций. Могут возникать джексоновские или генерализованные судорожные припадки. Иногда быстро развиваются застойные изменения на глазном дне.

Дифференциация субдуральных гематом от ишемического инсульта базируется прежде всего на оценке топической характеристики неврологических симптомов. При медленно прогрессирующих церебральных ишемиях (в том числе опухолеподобной форме ишемического инсульта) симптомы соответствуют поражению одного определенного сосудистого бассейна. В отличие от этого, при субдуральных гематомах, а также опухолях и кровоизлияниях в мозг симптомы возникают по типу "масляного пятна". Этим термином обозначается последовательное формирование симптомов, топически соответствующих поражению территорий мозга, не соответствующих определенному сосудистому бассейну, а свидетельствующих о повреждении той или иной извилины, доли или их сегментов. Характерно постепенное присоединение других симптомов, также свидетельствующих о пато-логическом процессе, выходящем за пределы зон, васкуляризируе-мых определенной мозговой артерией.

Хроническая форма субдуральных гематом (хроническая гигрома) отличается от подострой очень медленным (месяцы, годы) течением. Затруднений в дифференциации с ишемическим инсультом обычно не возникает, так как клинические проявления сходны с медленно развивающимися опухолями мозга или внутренним пахименингитом.

Дифференциальная диагностика, основанная только на оценке клинических данных, особенно при отсутствии сведений о предшествующей черепно-мозговой травме, крайне трудна.

В связи с этим при малейших подозрениях на посттравматическую внутримозговую гематому необходимо проводить инструментальные исследования. Простейшим из них и достаточно информативным является эхоэнцефалоскопия. В подавляющем большинстве случаев определяется смещение М-эха. При обнаружении таких изменений необходима экстренная госпитализация в нейрохирургический стационар. Ангиография также дает необходимую информацию о характере патологического процесса. При гематомах обнаруживается смещение соответствующих сегментов сосудистой системы, а при инфарктах выявляются "слепые зоны". С наибольшей четкостью посттравматические внутричерепные гематомы определяются путем КТ и ЯМР. Если по какой-либо причине эти исследования невыполнимы, учитывая, что единственным методом лечения субдуральных гематом является их удаление хирургическим путем, - при подозрении на этот патологический процесс прибегают к наложению эксплоративных фрезевых отверстий.

Приятного Вам аппетита!

Версия для печати